Причины развития посттравматического стрессового расстройства и методы терапии

ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) определяется как патологическое беспокойство, что, как правило, происходит после индивидуального опыта или свидетельства тяжелой травмы, представляющей угрозу для здоровья или жизни человека.

Причины, лежащие в основе ПТСР

Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение 3 месяцев после травматического события. В некоторых случаях возможна задержка на более длительный срок, даже до нескольких лет.

Миндалевидные структуры являются ключевой структурой мозга, вовлеченной в процесс развития посттравматического стрессового расстройства. Исследования показали, что воздействие травмирующих раздражителей может привести к активизации патологических процессов в этой области центральной нервной системы и связанных с ней структур, таких, как гипоталамус, голубое пятно, области серого вещества и парабрахиальные ядра. Эта активация, а также — сопутствующее стимулирующее действие вегетативных нейромедиаторов и эндокринной активности, производят многие из симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Орбитопрефронтальная область мозга оказывает тормозящее влияние на эту активацию. Гиппокамп также может проявлять модулирующее влияние на миндалевидные структуры. Тем не менее, у людей, которые показывают симптомы ПТСР, отмечают подавление корковых тормозящих областей, что приводит к снижению способности ингибировать процессы развития ПТСР. Возможно это происходит по причине стресс-индуцированной атрофии специфических ядер в этой области.

Как уже упоминалось, ПТСР обусловлено ​​переживаниями, развивающимися после свидетельства или прямого участия в инцидентах с участием серьезных травм, смерти или серьезной угрозы здоровья личности, наряду с вовлечением таких феноменов, как беспомощность или интенсивный страх. В различных исследованиях прямая связь наблюдается между тяжестью травмы и риском развития посттравматического стрессового расстройства.

Физиологическая уязвимость индивида, основанная на генетических критериях и других личностных характеристиках, усиливает результаты ПТСР. Эти личные характеристики включают в себя предварительное воздействие травмы, переживания детства, например, разлука с родителями, а также — существовавшие ранее беспокойство или депрессия.

Одно из самых ключевых наблюдений в связи с развитием посттравматического стрессового расстройства у взрослых, это связь между ранним воздействием травмы в детском возрасте и последующей ретравматизацией.

Исследователи определили факторы, которые оказывают прямое влияние на развитие ПТСР. Эти факторы включают в себя следующее:

• характеристики воздействия травмы;
• характеристики личности;
• посттравматические факторы.

Что касается характеристик воздействия травмы, факторы, влияющие на развитие ПТСР включают тяжесть травмы, собственно, так же, как и длительность воздействия индивида с травматическими событиями.

Характеристики личности, которые увеличивают уязвимость к ПТСР, обусловлены временной экспозицией до травмы, семейной историей или предварительным психическим заболеванием. Имеет значение и пол пациента — женщины подвергаются наибольшему риску относительно многих из наиболее распространенных травмирующих факторов.

Посттравматические факторы включают наличие социальной поддержки, повышенную возбудимость и чередующиеся симптомы.

Примерно 30% мужчин и женщин, участников боевых действий, испытывают посттравматическое стрессовое расстройство в последующем. Остальное число случаев приходится на свидетелей техногенных катастроф, стихийных бедствий, автомобильных аварий, авиакатастроф.

Клиническая картина и диагностика ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство — заболевание достаточно сложное в плане постановке диагноза. Учитывая невозможность диагностики лабораторными и другими точными методами, основа определения болезни ложится на объективные клинические исследования, которые должны удовлетворять определенным критериям. Как и множество психопатологических расстройств, ПТСР может протекать субклинически, что еще сильнее затрудняет постановку диагноза.

В настоящее время, диагноз ПТСР ставится на основе 8 наборов различных критериев.

Первый набор признаков:

• Пациент непосредственно испытывал или испытывает травматическое событие.
• Он явился непосредственным участником травмирующего события или видел, как это происходило с другими.
• В травматическом событии пострадали близкие члены семьи или друзья.
• Пациент испытывает повторяющееся воздействие деталей травматического события, например, через средства массовой информации, такие как телевидение, кино или фотографии.

Второй критерий предполагает постоянное восстановление событий в памяти пациента одним из нескольких способов:

• Мысли или восприятие.
• Визуальные воспоминания.
• Мечты.
• Иллюзии или галлюцинации.
• Диссоциативные эпизоды «повторов», всплывающих перед глазами.
• Постоянное воздействие интенсивного психологического стресса или реактивности на сигналы, которые символизируют какой-либо аспект события.

В отличие от взрослых, дети повторно переживают событие через повторяющиеся игры, а не через восприятие.

Третий критерий включает избегание стимулов, которые связаны с травмой или понижение общей отзывчивости к окружающей среде:

• Попытка избегать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмирующим событием.
• Попытка избегать людей, мест или деятельности, которая может вызвать воспоминания о событии.

Четвертый критерий связан с симптомами негативных изменений в умственной деятельности и настроении:

• Неспособность вспомнить важный аспект события.
• Постоянные и преувеличенные негативные убеждения о себе, других и о мире в целом.
• Постоянные, искаженные когнитивные муки о причинах или последствиях этого события.
• Стойкое негативное эмоциональное состояние.
• Заметно снижение интереса или участия в значимых мероприятиях жизни.
• Чувство отчуждения от других.
• Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции.

Пятый критерий обозначен изменениями в возбуждения и реактивности:

• Раздражительное поведение и гневные вспышки.
• Бесшабашное или саморазрушительное поведение.
• Сверхнастороженность.
• Агрессия в ответ на испуг.
• Проблемы концентрации.
• Нарушение сна.

Остальные 3 критерия:

• Продолжительность симптомов более 1 месяца после травмирующего события или после начала развития ПТСР.
• Обострение симптомов вызывает клинически существенное бедствие или ухудшение в качестве жизни пациента и его окружающих людях.
•  Нарушение не связано с физиологическими эффектами на прием препаратов или другими медицинскими диагнозами.

Дети и ПТСР

Дети могут иметь различные реакции на травму, отличные от взрослых. Для детей в возрасте 5 лет и младше, типичные реакции могут включать в себя страх разлуки с родителями, плач, хныканье, крик, неподвижность или, наоборот — бесцельное движение, дрожь, испуганное выражение лица и чрезмерное «прилипание» к близким. Родители могут также заметить регрессивное поведение. Дети этого возраста, как правило, сильно зависят от реакции своих родителей на травматические события.

Дети в возрасте 6-11 лет могут показать агрессивное поведение и неспособность к концентрации внимания. Регрессивные поведения, ночные кошмары, проблемы со сном, иррациональные страхи, раздражительность, отказ посещать школу, вспышки гнева и драки со сверстниками являются общими признаками. Ребенок может иметь соматические жалобы без медицинской основы. Школьная успеваемость часто страдает. Кроме того, депрессия, тревога, чувство вины и эмоциональное онемение часто присутствуют.

Посттравматическое стрессовое расстройство, лечение

Лечение ПТСР включает в себя следующие направления и условия:

• Профилактика, обследование и лечение должно проводиться быстро после травматического события прежде, чем диагноз ПТСР может быть поставлен.
• Сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения для взрослых.
• В первую очередь проводится психотерапевтическое вмешательство у подростков и детей.

Нефармакологическая терапия включает следующее:

• Групповая психотерапия.
• Индивидуальная и семейная терапия.
• Когнитивная поведенческая терапия (КПТ).
• Игровая терапия.
• Арт-терапия.
• Управление тревогой.
• Гипноз.
• Методы релаксации.

Лекарственные средства могут потребоваться для корректировки физиологических признаков. Препараты способны организовать соответствующее качество жизни, позволяющее жить и работать, перемогая высокие эмоциональные нагрузки. Основные средства, используемые при ПТСР включают в себя следующие:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС, например, сертралин, пароксетин, флуоксетин. Препараты способны облегчить основные кластеры симптомов болезни.
• Бензодиазепины, например, лоразепам, диазепам. Полезны для подавления беспокойства и другой симптоматической помощи;
• Бета-блокаторы, например, пропранолол. Эффективен против симптомов, связанных с чрезмерным возбуждением.
• Противосудорожные средства, например, карбамазепин, ламотриджин — использование не по прямому назначению, эффективны в купировании импульсивности и эмоциональной лабильности.
• Атипичные антипсихотические препараты, например, рисперидон, оланзапин. Для пациентов, которые не реагируют на антидепрессанты.
• ALPHA1 блокаторы, например, празозин — по прямому назначению при наличии ночных кошмаров и нарушениях сна.
• Агонисты альфа-2, например, клонидин — по прямому назначению, при гипервозбуждении, и ночных кошмарах.

Кроме того, при ПТСР часто назначают:

• Ингибиторы моноаминоксидазы.
• Трициклические антидепрессанты.
• Эсзопиклон — для снижения общей тяжести ПТСР и качественного ночного отдыха.
• Низкие дозы глюкокортикоидов весьма эффективны для снижения уровня откликов травматических воспоминаний.

Осложнения и прогноз ПТСР

Пациенты, страдающие ПТСР могут проявлять повышенный риск в отношении импульсивного поведения, могут быть склонны к самоубийству и проявлению склонности к физической расправе над окружающими. Жертвы сексуального насилия подвергаются особенно высокому риску развития расстройств психического здоровья, вплоть до самоубийства.

Кроме того, возможно развитие панического расстройства, агорафобии, обсессивно-компульсивного расстройства, социальной фобии, специфических фобий, депрессивных и соматических расстройств.

Прогноз в случаях ПТСР трудно определить, поскольку потенциальные развития событий значительно варьируются от пациента к пациенту. Некоторые люди, которые не получают помощи, постепенно самовосстанавливаться в течение определенного периода лет. Другие, даже получая соответствующую медицинскую и психиатрическую помощь, восстанавливаются очень длительный период времени, вплоть до нескольких лет. Однако стоит отметить, что даже при слабом терапевтическом вмешательстве, пациенты редко испытывают ухудшение симптомов и заканчивают жизнь самоубийством.

У больных, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством и получающих лечение, средняя продолжительность течения симптомов составляет 36 месяцев, по сравнению с 64 месяцами среди тех пациентов, которые не получают должного лечения. Тем не менее, более чем одна треть пациентов так никогда полностью и не восстановятся.

Факторы, связанные с хорошим прогнозом, включают быстрое назначение корректного лечения, ранняя и постоянная социальная поддержка, избегание ретравматизации, положительный преморбид и отсутствие других психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами.